出事的同類型EC155B1型直升機

民 航 處 總 意 外 調 查 主 任 根 據 《香 港 民 航 (意 外 調 查) 規 例》(第 448 章 附 件 B) 就 二 零 零 三 年 八 月 二 十 六 日 政 府 飛 行 服 務 隊 一 架 EC155B1型 直 升 機 發 生 的 意 外，公 布 調 查 報 告。

報 告 書 共 一 百 四 十 三 頁，報 告 指 出 事 件 屬「可 控 飛 行 撞 地」個 案，意 即 肇 事 直 升 機 的 機 件 及 系 統 並 無 問 題，但 由 於 機 種 較 新，故 所 有 機 師 駕 駛 有 關 的 直 升 機 經 驗 仍 相 當 有 限。

而 根 據 民 航 處 的 結 論，十 五 個 主 要 及 潛 在 錯 誤 的 意 外 原 因 事 件 包 括：

1. 機 師 並 無 進 行 起 飛 前 簡 報； 2. 機 師 於 機 倉 內 的 對 話 中，表 示 受 服 務 承 諾 的 時 限 而 感 到 壓 力； 3. 機 師 及 機 組 人 員 因 熟 悉 飛 行 路 線，只 視 為 例 行 任 務，故 此 警 覺 鬆 懈；

4. 機 師 判 斷 出 現 問 題，明 知 夜 間 氣 象 條 件 僅 及 最 低 安 全 標 準，卻 選 擇 雲 底 高 於 地 平 面 不 足 六 百 呎 及 飛 行 能 見 度 少 於 五 公 里 的 情 況 下 以 高 速 飛 越 伯 公 坳。而 按 當 時 的 氣 象 條 件，伯 公 坳 卻 比 另 一 條 銀 礦 灣 航 道 為 差；

5. 機 師 未 有 按 照 部 門 行 動 手 冊 所 訂 的 最 低 氣 象 條 件 飛 行；

6. 機 師 或 未 有 充 份 休 息 及 受 到 生 理 時 鐘 干 擾，以 致 影 響 其 判 斷 力；

7. 政 府 飛 行 服 務 隊 未 有 訂 定 夜 間 運 送 傷 者 的 最 低 飛 行 高 度；

8. 政 府 飛 行 服 務 隊 未 有 明 文 說 明 執 行 任 務 期 間 如 何 主 動 確 定 飛 行 危 險 和 有 系 統 地 管 理 風 險；

9. 機 師 獲 授 予 的 酌 情 權 與 傷 病 者 運 送 任 務 實 際 的 運 作 需 要 不 成 正 比。

而 機 師 其 後 亦 發 現 無 戴 頭 盔，而 空 勤 員 亦 只 扣 上 安 全 腰 帶，卻 無 坐 在 椅 上 扣 好 安 全 帶，因 此 二 人 加 重 了 傷 勢。而 機 師 在 墜 機 時 並 無 在 最 後 發 出 求 救 信 號，導 致 搜 救 行 動 受 到 阻 礙。 政 府 飛 行 服 務 隊 表 示 已 落 實 執 行 大 部 分 的 建 議，包 括 實 施 飛 行 途 中 最 低 高 度 規 限 及 程 序、改 善 機 組 人 員 資 源 管 理 訓 練、強 制 規 定 佩 戴 頭 盔 及 在 換 更 時 引 進 較 長 的 交 接 時 間。而 其 餘 的 建 議 亦 會 盡 快 執 行。

同 時 為 免 延 誤 搜 救，個 人 求 救 信 號 儀 生 產 商 將 檢 討 天 線 接 駁 位的 設 計， 確 保 裝 置 在 失 事 後 仍 可 繼 續 運 作；而 民 航 處 亦 會 檢 討 一 級 與 二 級 性 能 直 升 機 用 於 公 共 運 輸 時 配 備 自 動 緊 急 定 位 發 射 器 之 要 求，該 處 亦 會 檢 討 有 關 本 地 目 視 飛 行 交 通 於 應 答 機 操 作 的 現 行 常 規 程 序，以 助 增 強 搜 救 效 率。